在肝硬化患者中，糖代謝紊亂的范圍從單純的葡萄糖不耐受到明顯的糖尿病。據(jù)估計，只有30%的患者有正常的糖耐量，30-50%的患者有糖耐量受損，大約30%的患者患有顯性糖尿病。這遠遠大于基礎人群，在那里，葡萄糖不耐受的發(fā)生率約為15%，而糖尿病的發(fā)生率為8%。
 

 
　　肝硬化患者糖尿病的診斷可能并不簡單。首先，在早期階段，23%的顯性糖尿病患者空腹血糖水平正常。事實上，這些患者的空腹血糖正常，而餐后血糖大于200 mg/L，因此需要口服葡萄糖耐量試驗來發(fā)現(xiàn)葡萄糖代謝過程中的問題。
 
　　此外，區(qū)分2型糖尿病和肝源性糖尿病通常是不可能的。然而，肝源性糖尿病與2型糖尿病可能有不同的臨床特征。在50例肝源性糖尿病患者中，只有16%的患者有糖尿病家族史。僅有8%有視網(wǎng)膜病變。經(jīng)過5年的平均隨訪，沒有心血管死亡的報告，而52%的病人已經(jīng)去世，主要是由于肝硬化的并發(fā)癥。這可能與肝源性糖尿病患者的糖尿病期短于2型糖尿病患者有關，也可能與死亡主要與肝硬化相關并發(fā)癥有關。
 
　　在分離型肝源性糖尿病患者中，肝毛發(fā)移植本身可以穩(wěn)定糖耐量和胰島素敏感性，支持糖尿病與肝硬化相關的觀點。然而，移植后糖尿病仍然是一種非常常見的疾病，因為據(jù)估計，大約30%的肝移植受者患有糖尿病。有趣的是，在接受肝臟移植的患者中，移植前糖尿病以及老年、糖尿病家族史和最大體重指數(shù)超過25 kg/m2(這是2型糖尿病的危險因素)與移植后糖尿病的發(fā)展有關。這些信息表明，在肝移植時出現(xiàn)的糖尿病不僅與晚期肝病有關，而且還與先前存在的代謝異常有關。肝病的病因似乎也是肝硬化患者糖尿病進展的一個重要的危險方面。當然，糖尿病在肝臟疾病C相關肝硬化或酒精相關肝硬化患者中比在膽汁性肝硬化患者中更常見。然而，肝硬化仍然單獨與肝硬化相關。當然，在丙型肝炎感染的患者中，肝硬化患者(24%)比非肝炎患者(6%)更容易出現(xiàn)糖尿病。
 
　　糖化血紅蛋白(HbA1c)的測定不能準確反映肝硬化患者的血糖狀況。在無肝病的患者中，HbA1c用于糖尿病患者的常規(guī)評估和管理。HbA1c濃度反映了前2-3個月的血糖狀況，并與糖尿病相關并發(fā)癥的進展密切相關。對小型系列患者的研究表明，HbA1c在肝硬化患者中是不精確的。事實上，40%的非糖尿病性肝硬化患者的HbA1c值低于正常范圍的非糖尿病轉(zhuǎn)診人群。此外，肝硬化和合并糖尿病患者在非糖尿病參考文獻中也有HbA1c值，特別是在4%到6%之間。只有一小部分肝硬化和糖尿病患者有較高的HbA1c。此外，肝硬化患者的HbA1c值與對照組相似，盡管肝硬化患者空腹血糖較高。HbA1c測定不能正確顯示肝硬化患者血糖控制的原因尚不清楚。紅細胞預期壽命降低，在肝硬化患者中普遍存在，并且已知會導致低HbA1c值，這可能與血糖無關。果糖胺測定顯示血糖狀態(tài)持續(xù)2-4周.果糖胺水平似乎是一種比HbA1c更精確的監(jiān)測肝硬化患者血糖控制的工具。

　　在1型和2型糖尿病患者中，血糖控制不良(1型糖尿病HbA1c高于7%，2型糖尿病6.5%)與糖尿病微觀和宏觀血管病變的發(fā)展直接相關。在肝硬化和糖尿病患者中，肝硬化并發(fā)癥的風險似乎大于糖尿病并發(fā)癥的風險。糖尿病的早期診斷和治療對肝硬化和糖尿病患者的科學進程的影響尚不清楚。盡管如此，人們還是傾向于假設它可能是有利的。正如下面詳細說明的，最近的數(shù)據(jù)表明，除了肝性腦病的風險外，二甲雙胍還降低了肝癌的風險，有利于在肝硬化患者中篩查和治療糖尿病。
 

 
　　生活方式干預
 
　　第一種治療2型糖尿病的方法是改變生活方式，包括低熱量飲食和低熱量飲食。體育鍛煉的目的是提高外周胰島素敏感性。令人遺憾的是，在肝硬化患者中，這種治療可能是不適當?shù)幕虿磺袑嶋H的。事實上，多達50%的肝硬化患者營養(yǎng)不良，這是低熱量飲食的禁忌。此外，腹水和水腫阻礙鍛煉。
 
　　藥物療法
 
　　用于控制肝病患者糖尿病的藥理學替代物在很多方面與無肝病的患者相似。只有肝功能嚴重受損的患者實際上改變了藥物代謝。與肝毒性的危險有關，而肝病患者不傾向于肝毒性，潛在的肝病可能會增加藥物性肝損傷的嚴重程度。
 
　　二甲雙胍
 
　　二甲雙胍的一線治療在理論上是適合于肝硬化患者的，因為它可以降低胰島素抵抗。二甲雙胍在晚期肝病患者中一直被認為是禁止的，因為這一事實在理論上提高了乳酸酸中毒的風險。然而，不管二甲雙胍的普遍使用，只有少數(shù)肝硬化患者發(fā)展為乳酸酸中毒，建議二甲雙胍是安全的肝硬化患者，沒有腎功能障礙。
 
　　越來越多的觀察研究表明，二甲雙胍(相對于其他降糖療法)可能與肝癌構(gòu)成的癌癥或癌癥死亡率最小化有關。此外，最近有報道稱，新發(fā)現(xiàn)的肝硬化患者中二甲雙胍的延長與更長的生存期有關。在82例肝硬化和糖尿病患者的近期朋友中，二甲雙胍組肝性腦病的發(fā)生率明顯低于對照組(5%對41%)。一種符號偏見可能限制觀察性研究的解釋，因為二甲雙胍通常被推薦給短暫的糖尿病患者，并且沒有同樣可能影響診斷的禁忌因素(復雜的年齡、肝臟或腎臟疾病)。然而，這些信息表明二甲雙胍是肝硬化和糖尿病患者首選的治療方法.
 
　　噻唑烷二酮
 
　　噻唑烷二酮是胰島素敏化過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)γ激動劑，不直接增加胰島素分泌或造成低血糖時單獨使用。因此，噻唑烷二酮可能特別有益于糖尿病和慢性肝病患者。然而，曲格列酮和羅格列酮由于其潛在的肝毒性作用和充血性心力衰竭的風險而被撤出市場。吡格列酮目前仍在提供。在NASH患者中，噻唑烷二酮的有效性是有爭議的。對4個隨機對照試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮可顯著改善脂肪變性和肝臟炎癥，但不能改善纖維化。肝硬化患者被排除在這些試驗之外。
 
　　胰島素分泌
 
　　胰島素分泌物由磺脲和腺嘌呤組成。它們啟動胰島β細胞釋放胰島素。因此，在肝硬化患者中，他們可能不是首選的選擇，因為他們不改變胰島素水平的敏感性。此外，肝硬化患者，特別是與酒精有關的肝硬化患者，可能存在胰島細胞損傷.最值得注意的是，這些療法增加了患低血糖的風險。因此，對于低血糖的高?；颊撸煌扑]分泌激素。
 
　　α-葡萄糖苷酶抑制劑
 
　　α-葡萄糖苷酶抑制劑(Acarbose)可能對肝硬化患者有益，因為它們能減少腸道中的碳水化合物吸收，從而降低餐后高血糖的風險。事實上，肝硬化和糖尿病患者通常有正常的空腹血糖和不規(guī)則的口服糖耐量試驗。在一項隨機的雙盲研究中，包括100名患有代償性肝硬化和胰島素治療的糖尿病患者，阿卡波糖的使用大大提高了餐后血糖和空腹血糖水平。在另一項涉及肝性腦病患者的交叉安慰劑對照研究中，阿卡波糖治療組餐后血糖水平有了很大的改善。
 
　　二肽肽酶-4抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑
 
　　胰高血糖素樣肽-1是一種腸源性內(nèi)分泌激素，促進胰島素和抑制胰高血糖素的分泌，防止胃排空，減少食欲和食物消耗。增強內(nèi)分泌作用的治療途徑包括DDP-4抑制劑和GLP-1類似物.這些類型的治療代表2型糖尿病是在過去10年中建立，并已證明是可靠的降糖劑。此外，GLP-1類似物促進(適度)減肥.到目前為止，臨床前的研究實際上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，生長素可以促進肝臟脂肪變性。雖然有些影響可能是由于代謝標準的全面改善，但有信息支持與減輕體重無關的增強，以及對肝細胞的直接影響。然而，對于肝硬化患者的安全性和有效性，還需要更多的研究。
 
　　胰島素
 
　　胰島素治療常用于肝硬化患者，尤其是晚期肝硬化患者。在348例肝硬變患者中，62%接受胰島素治療.
 
　　重要的是，胰島素治療的劑量需要謹慎。當然，肝硬化患者的胰島素需求可能因肝硬化的強度而不同。在代償性肝硬化患者中，胰島素需求可能非常重要，因為胰島素抵抗占主導地位。在失代償性肝硬化患者中，胰島素的肝代謝降低，降低了對胰島素的需求。因此，通過密切跟蹤血糖水平，住院治療可能是安全的開始胰島素治療，以盡量減少低血糖的風險。
 
　　非選擇性β-阻滯劑廣泛應用于肝硬化患者，預防靜脈曲張出血.對于正在接受胰島素治療的糖尿病患者，β-阻滯劑可能會使低血糖發(fā)作癥狀減少，導致更廣泛的精神狀態(tài)改變，從而在不引起癥狀的情況下建立起。此外，β-腎上腺素能作用可導致低血糖，因為β2-腎上腺素受體通常會刺激胰高血糖素的胰高血糖素釋放和糖原溶解。然而，一項比較糖尿病患者是否服用β受體阻滯劑的研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑并沒有增加低血糖發(fā)作的數(shù)量或嚴重程度。因此，β受體阻滯劑在胰島素治療的肝硬化患者中并不是違禁品.

　　在肝硬化患者中，糖尿病的發(fā)病率高達30%。糖尿病可以是一種潛在的2型糖尿病，也可以是直接與肝功能受損相關的修飾反應。糖尿病與肝硬化患者預后不良有關，一般是因為肝硬化并發(fā)癥的風險增加。因此，應建議對所有肝硬化患者進行糖尿病評估。雖然控制糖尿病可能會產(chǎn)生有益的效果，這一假設很有吸引力，但仍需要更多的對照研究來研究糖尿病控制對肝硬化并發(fā)癥進展的影響。