鄒文英 [1，a] 林漢利 [2，a] 譚榮韶 [3] 葉定康 [4] 王寧 [5] 余賀杲 [2] 付承彬[*5，b，]

 

　　1.廣東生科生命健康科技有限公司 510308   2.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 518033

 

　　3.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 510220      4.達(dá)安益復(fù)康專科門(mén)診部 510308

 

　　5 深圳市生科慢性病健康管理研究院 518038

 

　　摘要：背景 2 型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）是一種需要終身治療及管理的慢性疾病，院內(nèi)院外多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合生活方式干預(yù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥物治療的探索，對(duì) 2 型糖尿病具有積極重要的意義。 目的 探討一站式全流程管理模式（All-in-One-Site management pattern，AIOS）干預(yù)對(duì) 2 型糖尿病患者能否停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)的作用。方法 對(duì) 2018 年 12 月-2019 年 12 月在達(dá)安益復(fù)康專科門(mén)診部就診的 148 例 2 型糖尿病（40 歲以上 70 歲以下）患者采用 AIOS 模式進(jìn)行管理，以停降糖藥至少 2 個(gè)月且糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c）<6.5%作為停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，觀察干預(yù)前及干預(yù) 3 個(gè)月后患者體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、內(nèi)臟脂肪等級(jí)（內(nèi)脂等級(jí)）、體脂肪率、肌肉量、空腹血糖、餐后 2 小時(shí)血糖、空腹胰島素、餐后胰島素、HbA1c、用降糖藥情況等指標(biāo)的差異，并分析該管理模式對(duì)糖尿病控制的作用。相關(guān)數(shù)據(jù)分析采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，相關(guān)占比分析采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)。 結(jié)果 一站式全流程管理模式干預(yù)后，研究對(duì)象的體成分各項(xiàng)指標(biāo)（體重、BMI、內(nèi)脂等級(jí)、體脂肪率）較干預(yù)前均降低，差異有顯著性意義（t=15.22~21.43，均 P<0.001）；血糖、空腹胰島素、HbA1c 等生化指標(biāo)，以及 HOMA-IS 指數(shù)均明顯改善，差異有顯著性意義（t=-5.72~ 11.59，均 P<0.001）；用降糖藥率顯著降低（P<0.001）。結(jié)論 一站式全流程管理模式干預(yù)，可顯著控制 T2DM 患者體重、血糖、HbA1c 等代謝指標(biāo)及改善胰島素敏感性，74.32%的患者可血糖控制達(dá)標(biāo)，52.70%的患者可停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)。一站式全流程管理模式是一種適合 2 型糖尿病早期的新型糖尿病管理模式。

 

　　關(guān)鍵詞：一站式全流程；管理；模式；2 型糖尿病；停降糖藥；血糖達(dá)標(biāo)；觀察性研究

 

　　2017 年中國(guó)的糖尿病患病率約達(dá) 12.8%，糖尿病總?cè)藬?shù)約 1.64億，但知曉率僅為43.3%，治療率為49.0%，血糖控制率僅為49.4%[1]，未控制的糖尿病并發(fā)癥明顯增加，加重國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，近年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)集中參與糖尿病管理模式對(duì)提高2 型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率發(fā)揮了重要的作用，但患者出院后的管理仍處于內(nèi)分泌科門(mén)診隨診的單兵作戰(zhàn)模式，院外血糖管理效率明顯下降。近年，國(guó)外有學(xué)者也有通過(guò)嚴(yán)格生活方式管理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理方式緩解或逆轉(zhuǎn)2 型糖尿病的報(bào)道[2， 3]，國(guó)內(nèi)寧光院士亦提倡標(biāo)國(guó)家準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）模式來(lái)管理 2 型糖尿病等代謝性疾病以提高其控制率和達(dá)標(biāo)率[4]，但目前國(guó)內(nèi)大部分中心仍以藥物管理為重點(diǎn)，對(duì)以生活方式管理為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式仍較少，其對(duì)血糖管理的效果亦未知。本研究團(tuán)隊(duì)借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)開(kāi)發(fā)出一套以綜合生活方式干預(yù)為核心的一站式全流程管理模式（All-in-One-Site management pattern，AIOS）對(duì) 2 型糖尿病進(jìn)行院內(nèi)院外管理，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)擬觀察其對(duì) 2 型糖尿病各項(xiàng)代謝指標(biāo)的影響。

　　1.1 研究對(duì)象

 

　　2018 年 12 月至 2019 年 12 月，深圳市生科慢性病健康管理研究院聯(lián)合廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院及達(dá)安益復(fù)康專科門(mén)診部組建臨床專科醫(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師、心理咨詢師、統(tǒng)計(jì)人員的團(tuán)隊(duì)，對(duì)選取的來(lái)自達(dá)安益復(fù)康專科門(mén)診部的 40 歲以上 70 歲以下 148 例使用口服降糖藥的 2 型糖尿病患者（type 2

 

　　diabetes mellitus，T2DM）進(jìn)行全面綜合健康管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：符 合 1999 年 WHO 的 T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用胰島素者，（2）DM 急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴(yán)重低血糖等），（3）嚴(yán)重心肺腎功能不全，（4）吞咽或肢體活動(dòng)障礙，（5）急慢性疾病，包括急慢性傳染病、肝病、自身免疫性疾病、慢性腫瘤等），（6）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，（7）糖尿病確診年限不超過(guò) 10年，（8）出現(xiàn) 3 種以上并發(fā)癥，（9）服用 3 種以上降糖類藥物，（10）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）<23 kg/m2。參與研究者均簽署知情同意書(shū)，接受糖尿病問(wèn)卷調(diào)查。

　　2.1 健康管理方法

 

　　采用一站式全流程管理（AIOS）模式進(jìn)行健康管理。AIOS 模式是本團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”模式基礎(chǔ)上，提出“個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)”、“個(gè)性化運(yùn)動(dòng)”、“心理疏導(dǎo)”、“血糖監(jiān)測(cè)”、“藥物干預(yù)”5 個(gè)環(huán)節(jié)的綜合生活方式干預(yù)，并把健康教育貫穿在以上 5個(gè)環(huán)節(jié)中進(jìn)行，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)工具如遠(yuǎn)程血糖無(wú)線監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、微信群和院外一對(duì)一每日跟蹤強(qiáng)化管理、每周一次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（專科門(mén)診醫(yī)師、普通門(mén)診醫(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師等）管理的一站式全流程管理模式。

 

　　（1）個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)：資深注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師在《中國(guó)糖尿病膳食指南(2017)》[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合患者飲食習(xí)慣及個(gè)人每日每餐所需的熱量，為患者制定每周食譜。要求患者每日通過(guò)微信上傳或記錄每餐飲食情況，每日自測(cè)餐前餐后血糖。注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師每周微信或者電話聯(lián)系患者，根據(jù)患者的指尖血糖值波動(dòng)情況、飲食情況及身體情況為患

 

　　者調(diào)整及制定下周食譜。

 

　　（2）個(gè)性化運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師根據(jù)每個(gè)患者不同的情況出具相應(yīng)的增肌減脂運(yùn)動(dòng)方案，并指導(dǎo)其落實(shí)運(yùn)動(dòng)。

 

　　（3）心理疏導(dǎo)：專科醫(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師通過(guò)課程、講座、面對(duì)面溝通、微信或電話溝通、錄制視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，微信或電話或面對(duì)面了解患者精神狀態(tài)及心理狀態(tài)，針對(duì)有焦慮抑郁傾向的患者，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施。

 

　　（4）血糖監(jiān)測(cè)：每日自測(cè)空腹、午餐/晚餐前血糖、早晨/中餐/晚餐的餐后兩小時(shí)及睡前指尖血糖各 1 次，共 7 次。在專科醫(yī)生調(diào)整降糖藥等特殊期時(shí)期自我監(jiān)測(cè)凌晨血糖。如此較為頻繁的血糖監(jiān)測(cè)是為了及時(shí)調(diào)節(jié)飲食方案及調(diào)整降糖藥方案等干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)及維持穩(wěn)定。

 

　　（5）藥物干預(yù)：進(jìn)入一站式全流程管理后，專家門(mén)診醫(yī)生根據(jù)本患者每天監(jiān)測(cè)的血糖數(shù)值判斷，對(duì)使用口服降糖藥物將面臨低血糖的風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用 2.1 健康管理方法中（1）-（4）中綜合生活方式干預(yù)代替藥物治療以實(shí)現(xiàn)停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)；部分患者停藥后血糖控制不穩(wěn)定，則采用減少降糖藥（比進(jìn)入管理前口服降糖藥種類更少或者劑量減少）方案進(jìn)行藥物干預(yù)，同時(shí)維持以上（1） -（4）中綜合生活方式干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)；進(jìn)入管理前不用降糖藥患者，采用以上（1）-（4）中綜合生活方式干預(yù)代替藥物治療以實(shí)現(xiàn)停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)；進(jìn)入管理前不用降糖藥患者，采用以上（1）-（4）中綜合生活方式干預(yù)代替藥物治療仍不能有效控制血糖，則采用降糖藥物協(xié)助綜合生活方式干預(yù)以實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)。

 

　　2.2 人體測(cè)量方法

 

　　所有患者在達(dá)安益復(fù)康專科門(mén)診部使用同一臺(tái)身高計(jì)測(cè)量?jī)x和體重計(jì)測(cè)量身高及體重，并根據(jù)患者身高和體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI)，BMI=體重/身高 2(kg/m2)。

 

　　2.3 人體成分分析

 

　　所有患者均在空腹時(shí)采用日本 TANITA 公司的多頻人體成分檢測(cè)儀（Tanita MC-780MA）測(cè)量體脂肪量（fat mass，F(xiàn)M）、肌肉量、體脂百分比、內(nèi)脂等級(jí)等，檢測(cè)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

       2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

      所有血液標(biāo)本均送達(dá)安公司進(jìn)行檢測(cè)空腹血糖、餐后 2 小時(shí)血糖等采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（日立 7600～020），糖化血紅蛋白（HbA1c）通過(guò) Sysmex 血液分析儀（XE-5000）檢測(cè)。血清胰島素均采用化學(xué)發(fā)光法（羅氏 Elecsys 2010 電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀）測(cè)定。

 

　　2.5 胰島素敏感性指標(biāo)

 

　　胰 島 素 敏 感 性 指 標(biāo) 采 用 HOMA-IS 指 數(shù) [7] 來(lái) 表 示 ，HOMA-IS=22.5/（空腹血糖×空腹胰島素）。

 

　　2.6 血糖控制達(dá)標(biāo)及停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

 

　　以 HbA1c<6.5%作為血糖控制達(dá)標(biāo)。以此同時(shí)，參照 DiRECT研究結(jié)果建議的糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)，本研究將患者在停止服用降糖藥至少 2 個(gè)月后 HbA1c<6.5%，作為停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[6]。AIOS模式管理中患者在專家門(mén)診醫(yī)生綜合評(píng)估下，給予停用降糖類藥物，采用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)代替藥物治療，依舊能維持血糖穩(wěn)定，3 個(gè)月的管理期結(jié)束后測(cè) HbA1c，該值<6.5%即列為停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)，這部分停藥患者與進(jìn)入管理前不用降糖藥患者在管理結(jié)束后達(dá)到 HbA1c<6.5%的患者一并作為AIOS 模式管理后不用降糖藥患者。若管理中停藥后出現(xiàn) HbA1c≥6.5%，需要重新用降糖藥或者調(diào)整/減少降糖藥以協(xié)助控制血糖的患者；以及進(jìn)入管理前不用降糖藥而在管理過(guò)程持續(xù)出現(xiàn) HbA1c≥6.5%，需借助少量降糖藥以協(xié)助控制血糖的患者，則作為 AIOS模式管理后用降糖藥患者，用于統(tǒng)計(jì)管理前后的用降糖藥率與不用降糖藥率（見(jiàn)表 1）
 

 

　　2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

 

　　采用 SPSS22.0 軟件包（Statistical Package for Social Sciences，Chicago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用配對(duì) t 檢驗(yàn)比較組間差異，及觀察各指標(biāo)在干預(yù)前后的相關(guān)關(guān)系；定性資料采用人數(shù)和構(gòu)成比（%）描述，采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)（McNemar’s test）。P<0.05 表示有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　3.1 AIOS 模式管理對(duì) 2 型糖尿病患者人體成分的改善效果

 

　　從配對(duì) t 檢驗(yàn)過(guò)程中給出的各種指標(biāo)在干預(yù)前后的 Pearson 矩形相關(guān)系數(shù)及 P 值可以看出，2 型糖尿病患者的人體成分指標(biāo)體重、BMI、內(nèi)脂等級(jí)、體脂肪率、肌肉量在采用 AIOS 模式管理 3 個(gè)月前后均存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，其中體重在 AIOS 模式管理前后的相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)（r=0.921）。同時(shí)，配對(duì) t 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用 AIOS 模式管理 3 個(gè)月后，體重明顯減輕（t=18.73，v=147，P<0.001）；BMI值明顯下降，可達(dá)正常值（t=21.43，v=147，P<0.001）；內(nèi)脂等級(jí)和體脂肪率明顯下降（P<0.001）；肌肉量在 AIOS 管理前后無(wú)顯著差異（P=0.562），具體結(jié)果見(jiàn)表 2。說(shuō)明 AIOS 模式能有效管理患者體重、內(nèi)脂等級(jí)和體脂肪率。

 

　　表 2 AIOS 模式管理 2 型糖尿病患者人體成分的影響（n=148）

 

　　3.2 AIOS 模式管理對(duì) 2 型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白、胰島素敏感性指數(shù)的改善效果

 

　　2型糖尿病患者的生化指標(biāo)空腹血糖、餐后2 小時(shí)血糖、HbA1c、空腹胰島素、HOMA-IS 指數(shù)在采用 AIOS 模式管理 3 個(gè)月前后均存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系不強(qiáng)（r=0.192~0.488）。同時(shí)，配對(duì) t 檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，采用 AIOS 模式管理 3 個(gè)月后，空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖顯著下降，差異有顯著性意義，（t=8.07；11.59，v=147；147，P<0.001；0.001）；HbA1c 顯著下降，均值為 6.26%，差異有顯著性意義（t=10.47，v=147，P<0.001）；空腹胰島素值顯著下降，差異有顯著性意義（t=6.78，v=147，P<0.001）；HOMA-IS指數(shù)顯著上升，差異有顯著性意義（t=-5.72，v=147，P<0.001）， 見(jiàn)表 3。

 

　　表 3 AIOS 模式管理 2 型糖尿病患者前后血液生化指標(biāo)變化（n=148）

 

　　注：HOMA-IS 指數(shù)=22.5/（空腹血糖×空腹胰島素）

 

　　3.3 AIOS模式管理對(duì)2 型糖尿病患者停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)的作用

 

　　McNemar’s 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病經(jīng)過(guò) AIOS 模式管理 3 個(gè)月后口服降糖藥的用降糖藥比例明顯下降，由干預(yù)前的 83.11%下降至干預(yù)后的 23.65%（P<0.001)；不用口服降糖藥的則由干預(yù)前的16.89%升高至干預(yù)后的 76.35%（P<0.001），具體結(jié)果見(jiàn)表 4。同時(shí)配對(duì)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病經(jīng)過(guò) AIOS 模式管理 3 個(gè)月后血糖控制達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯增加，由干預(yù)前的 35.14%升高至干預(yù)后的74.32%，差異有顯著性意義（P<0.001)；血糖控制不達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯減少（P<0.001)，見(jiàn)表 5。以停用降糖藥至少 2 個(gè)月后 HbA1C<6.5%作為停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，我們的數(shù)據(jù)顯示 52.70%（78/148）經(jīng)過(guò) AIOS 模式管理后實(shí)現(xiàn)停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)。

 

　　表 4 AIOS 干預(yù)前后用降糖藥比例情況(n=148)

　　2 型糖尿病是當(dāng)前危害中國(guó)人健康的重大慢性病之一，前文提到其中國(guó)患病人數(shù)超過(guò) 1 億人，也增加了國(guó)家、社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。因此防治糖尿病，特別是預(yù)防糖尿病的發(fā)生至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)大慶研究 30 年 的 報(bào) 告 顯 示 早 期 采 取 生 活 方 式 干 預(yù) 糖 耐 量 異 常 者（impaired glucose tolerance，IGT），不僅可延緩其糖尿病的發(fā)生，同時(shí) IGT 逆轉(zhuǎn)為正常者，其 2 型糖尿病發(fā)生率遠(yuǎn)低于未逆轉(zhuǎn)者，并發(fā)癥更低，提示主動(dòng)干預(yù)及嚴(yán)格生活方式干預(yù)將血糖恢復(fù)至正常范圍對(duì)長(zhǎng)期預(yù)防糖尿病效益更明顯[8]。近年國(guó)際上的 Look Ahead 研究和 DiRECT 研究也提示通過(guò)生活控制體重可使糖尿病得到緩解和控制[9，2]，DiRECT 研究更是提示通過(guò)嚴(yán)格的生活方式管理糖尿病可以逆轉(zhuǎn)糖尿病，改變了以往對(duì)于糖尿病是一種不可逆的慢性病的觀點(diǎn)，而且逆轉(zhuǎn)后停藥[2]，給糖尿病的防治帶來(lái)的新視覺(jué)。國(guó)內(nèi)寧光院士團(tuán)隊(duì)的研究[10]提示當(dāng)前中國(guó) 2 型糖尿病的發(fā)生不僅與胰島素功能障礙有關(guān)，但更可能與胰島素抵抗有關(guān)，可見(jiàn)在當(dāng)前中國(guó)糖尿病的管理更應(yīng)注重管理患者的體重和代謝綜合征表現(xiàn)。因此寧光團(tuán)隊(duì)提出了采取 MMC 來(lái)進(jìn)行糖尿病管理，進(jìn)行一個(gè)中心、一站式服務(wù)和一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)，初步取得了一定效果。本中心團(tuán)隊(duì)基于此模式并借鑒國(guó)外和自己的工作經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性的提出了結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的一站式全流程管理模式（AIOS）來(lái)對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)院外管理，以彌補(bǔ)當(dāng)前各醫(yī)院普遍存在的糖尿病患者院內(nèi)有人管院外無(wú)人管或管得少的不足。

 

　　前人的研究均提示體重管理對(duì)于 2 型糖尿病管理至關(guān)重要，DiRECT 研究提示體重的下降可能是逆轉(zhuǎn)糖尿病的重要因素[2]。本研究發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者通過(guò) AIOS 模式管理 3 個(gè)月后體重得到顯著降低（P<0.001)，且該體重降低與干預(yù)相關(guān)關(guān)系很強(qiáng)（r=0.921） （見(jiàn)表 1）。提示 2 型糖尿病在我們的 AIOS 模式管理過(guò)程中，體重管理效果顯著。

 

　　眾所周知，內(nèi)臟脂肪增加是引起胰島素抵抗導(dǎo)致 2 型糖尿病發(fā)生的重要因素，因此減重中脂肪的減少才是至關(guān)重要的。本研究通過(guò)體成分分析發(fā)現(xiàn)，AIOS 模式管理 3 個(gè)月后患者的 BMI、內(nèi)脂等級(jí)和體脂肪率是明顯下降的，其中內(nèi)臟脂等級(jí)由 11.7%（均值）下將至約 9.2%（均值）（P<0.001，見(jiàn)表 1）。Wang Qian 等的研究發(fā)現(xiàn)肌肉和內(nèi)臟脂肪面積的比值（Skeletal muscle mass to visceral fat area ratio，SVR）可作為糖尿病和代謝綜合征的診斷指標(biāo)[11]，糖尿病患者的 SVR 明顯高于非糖尿病患者。盡管本研究沒(méi)有測(cè)定肌肉和內(nèi)臟脂肪面積的比值，但從肌肉的增加和內(nèi)臟等級(jí)的減少與 AIOS 模式管理的相關(guān)性（分別為 r=0.789，0.898，表 1）也可以看出 AIOS模式管理有利于患者內(nèi)臟脂肪的減少和肌肉量的增加，加上該管理模式有利于患者體重管理，從而有利于糖尿病的長(zhǎng)期控制。同時(shí)由于本研究發(fā)現(xiàn)肌肉量增加與干預(yù)措施雖然有顯著正相關(guān)性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.562，見(jiàn)表 1），可能與肌肉量在短期難以明顯增加有關(guān)，需延長(zhǎng)觀察時(shí)間觀察肌肉量的變化。

 

　　本研究中，經(jīng) AIOS 模式管理后的患者血糖也得到了良好的控制，患者的空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖在干預(yù)后顯著降低，空腹血糖由干預(yù)前的 8.16mmol/L（均值）降至 6.57mmol/L（均值）（P<0.001，見(jiàn)表 2）；餐后 2 小時(shí)血糖，由干預(yù)前的 15.56mmol/L（均值）降至10.85mmol/L（均值）（P<0.001，見(jiàn)表 2）。寧光院士團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn) HOMA-IR 升高糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[10]，HOMA-IS 是胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的倒數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)胰島素敏感性指數(shù)（HOMA-IS）指數(shù)由 0.47（均值）提升至 0.90（均值）（P<0.001，見(jiàn)表 2），說(shuō)明胰島素敏感性得到了提高。胰島素抵抗降低的同時(shí)，本研究結(jié)果顯示 AIOS 模式管理的患者的 HbA1C 由 7.48%（均值）降至 6.26%（均值）（P<0.001，見(jiàn)表 2），HbA1C 的達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的 35.14%提升至 74.32%（P<0.001，見(jiàn)表 3），這與 DiRECT 研究的結(jié)果類似[2]，對(duì)比國(guó)內(nèi)的一份研究結(jié)果，385 例 2 型糖尿病患者采用常規(guī)胰島素治療 3 個(gè)月后 HbA1c 達(dá)標(biāo)率（HbA1C<7%）僅 為 47.79%[12]，提示 AIOS 模式不僅能很好的控制好血糖，效果優(yōu)于常規(guī)胰島素治療，并能提升糖尿病的胰島素敏感性。

 

　　更重要的是，本研究著重強(qiáng)調(diào)綜合生活方式的干預(yù)替代藥物治療，以幫助患者實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)及血糖維持穩(wěn)定。相比DiRECT 研究中顯示的糖尿病用藥率由 75%降至 40%[2]，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在這種綜合生活方式干預(yù)下糖尿病患者的用藥率由83.11%降至 23.65%（P<0.001，見(jiàn)表 4），可見(jiàn)接受 AIOS 模式管理前，大部分患者（用藥物率 83.11%）需要依靠藥物進(jìn)行血糖的管控，且血糖控制效果一般（HbA1C 的均值 7.48%），而采用 AIOS模式中的綜合生活方式干預(yù) 3 個(gè)月后，74.32%的患者可以不用或者減少降糖藥實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1C 的均值 6.26%），且 52.70%的患者實(shí)現(xiàn)停降糖藥并血糖達(dá)標(biāo)，（暫未統(tǒng)計(jì)減少用降糖藥且HbA1C<6.5%的患者人數(shù)），提示 AIOS 模式管理中的綜合生活方式干預(yù)能替代傳統(tǒng)藥物治療而實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。另通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)模式進(jìn)行遠(yuǎn)程管理的方法提高了患者治療的依從性，便于長(zhǎng)期管理，這也為針對(duì)目前單一的患者門(mén)診就診管理糖尿病的模式提供了一個(gè)新的思路。

 

　　由于本研究?jī)H為觀察性研究，且病例數(shù)量仍較少，因此，其證據(jù)強(qiáng)度仍不強(qiáng)，AIOS 模式管理糖尿病的模式仍有待更多 RCT 研究或大數(shù)據(jù)隊(duì)列研究去證實(shí)，且長(zhǎng)期互聯(lián)網(wǎng)模式與單一門(mén)診就診模式的比較仍有待進(jìn)一步的深入研究。但強(qiáng)化生活方式管理及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理糖尿病的模式已在國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究中得到證實(shí)，因此基于這些基礎(chǔ)上的 AIOS 仍值得推廣。

 

　　總之，AIOS 模式可明顯降低 2 型糖尿病患者的體重、內(nèi)臟脂肪、餐后 2 小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白，并顯著改善胰島素敏感性，同時(shí)，我們的研究對(duì)象主要為輕癥的中早期糖尿病患者，大部分患者經(jīng)過(guò) AIOS 模式管理 3 個(gè)月后，通過(guò)綜合生活方式干預(yù)代替藥物治療，實(shí)現(xiàn)停藥且血糖達(dá)標(biāo)的狀態(tài)。因此，相比傳統(tǒng)藥物治療，AIOS模式是一個(gè)值得借鑒的較可靠的糖尿病管理模式，期待延長(zhǎng)觀察時(shí)間建立管理隊(duì)列，以獲得在更多更有力的研究去驗(yàn)證。

 

　　鳴謝：特別感謝中山大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院楊麗麗教授對(duì)本研究的指導(dǎo)和支持！